Направление на исследование образца (пробы) в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области". Вариант 2

Приложение N 5 к Приказу ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области" от 26 декабря 2008 г. N 401 (в ред. Приказов ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 17.08.2009 N 201, от 25.08.2009 N 210)

                          Регистрационный номер (отделение ОКПиВР) ________
от _____ ________________ 2009 г.

НАПРАВЛЕНИЕ
на исследование образца (пробы)
в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
от "___" ________________ 2009 года

1. Сведения о продукции:
1.1. Наименование продукции: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
-------------                 ---------------
1.2. Страна-изготовитель: ¦           ¦ 1.3. Регион РФ: ¦             ¦
------------------------------+-----------+-----------------+--------------
___________________________________________________________________________
1.4. Фирма-изготовитель (название, адрес): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.5. Дата выработки   -------------- 1.6. Время выработки -------------
--------------                      -------------
1.7. Срок годности    -------------- 1.8. Размер партии ---------------
--------------                    ---------------
1.9. Номер партии     --------------
--------------
1.10. НД на продукцию -------------------------------------------------
-------------------------------------------------
2. Сведения об образце (пробе):
2.1. Упаковка:  Стекло ---  Пластик    ---  Стекло + пластик ---
---             ---                   ---
Потребительская тара ---  В упаковке ---  Без упаковки     ---
---             ---                   ---
2.2. Условия хранения: t (°C) хранения образца -
2.3. Для испытаний в ИЛЦ
Вес, объем -------------------- Единица измерений ----------------------
--------------------                   ----------------------
2.4. Для контрольных образцов (проб)
Вес, объем -------------------- Единица измерений ----------------------
--------------------                   ----------------------
3. Исследования на соответствие НД (СанПиН, ТУ, ГОСТ и т.д.):
3.1. СанПиН:
___________________________________________________________________________
3.2. ТУ, ГОСТ и другие   -----------------------------------------------
----------------------------+---------------------------------------------+
--------------------------------------------------------------------------+
--------------------------------------------------------------------------+
---------------------------------------------------------------------------
Дополнительные сведения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
t (°C) образца при поступлении --------- (указывается сотрудником отделения
--------- ОКПиВР)
___________________________________________________________________________

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 26.12.2008 № 401 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)